- નેશનલ ઈન્સ્યુરન્સ કં. લિ.ને ગ્રાહક પંચે ફટકાર લગાવી
- સર્જરી થઈ છતાં કંપનીની દાંડાઈ : પંચે ક્લેઈમ ચૂકવવા હુકમ કર્યો
- આવું કરવામાં વીમા કંપની સદંતર નિષ્ફળ નીવડી
ગાંધીનગર સ્થિત નેશનલ ઈન્સ્યુરન્સ કં. લિ.એ એક મહિલા દર્દીના કેસમાં પ્રાથમિક વંધ્યત્વના નિદાન માટે લેપ્રોસ્કોપી સહિતની પ્રોસેસ કરાવી છે, જે હોસ્પિટલાઈઝેશનની વ્યાખ્યામાં આવતું ન હોવાનું કહીને ક્લેઈમ નામંજૂર કર્યો હતો, આ કિસ્સામાં ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચે વીમા કંપનીને ફટકાર લગાવી છે. પંચે વીમા કંપનીની ઝાટકણી કાઢતાં નોંધ્યું હતું કે, ફરિયાદીની સારવારને કંપની લેપ્રોસ્કેપી સહિતની પ્રક્રિયા માને છે, વીમા કંપનીએ જાતે ડોક્ટર બની માત્ર અનુમાન આધારે ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નકાર્યો છે, જે દુઃખદ છે. વીમા કંપની દેશના બંધારણના આર્ટિકલ-12 મુજબ સ્ટેટની વ્યાખ્યામાં આવે છે અને રાજ્યે દરેકને સમાન રીતે ટ્રીટમેન્ટ આપવી જોઈએ. આવું કરવામાં વીમા કંપની સદંતર નિષ્ફળ નીવડી છે.
તબીબી સર્ટિફિકેટમાં સ્પષ્ટ કહેવાયું હતું કે, મહિલા નિદાનની પ્રોસેસ માટે નથી આવ્યા પણ બ્લોક્સનું ઓપરેશન કરવામાં આવ્યું છે. આ પ્રકારના સંખ્યાબંધ કિસ્સામાં કમિશને આદેશ કર્યા છે તેમ છતાં વીમા કંપની પ્રસ્થાપિત કાયદાનો ભંગ કરી મનઘડત રીતે ક્લેઈમ નામંજૂર કરે છે. આ કિસ્સામાં બંને પક્ષોની રજૂઆત બાદ પંચે વીમા કંપનીને 40 હજારથી વધુની રકમ ક્લેઈમ પેટે ફરિયાદીને ચુકવી આપવા હુકમ કર્યો છે, આ સાથે જ ફરિયાદીને માનસિક હેરાનગતિનો સામનો કરવો પડયો તે બદલ 5 હજાર અને ખર્ચ પેટે અન્ય 5 હજારનો દંડ ફટકાર્યો છે.
ફરિયાદીએ કલોલ ખાતેની એક મેટરનિટી એન્ડ સર્જિકલ હોસ્પિટલમાં તેમના પત્નીની સારવાર કરાવી હતી અને સર્જરી કરાવી હતી. વીમા કંપનીએ પોલીસીના ક્લોઝ નં.5નો સહારો લઈ ક્લેઈમ નકાર્યો હતો અને કહ્યું હતું કે, ફરિયાદીનો કેસ હોસ્પિટલાઈઝેશનની વ્યાખ્યામાં આવતો નથી. એ પછી માર્ચ 2022માં ફરિયાદીએ તબીબી સર્ટિ મેળવ્યા હતા. ફરિયાદી તરફથી દલીલ કરાઈ હતી કે, કંપનીએ અનુમાન આધારે ફરિયાદીનો ક્લેઈમ નામંજૂર કર્યો છે. વીમા કંપનીનું આ પ્રકારનું અનુમાન ચાલી શકે નહિ. કંપનીએ પોલિસીની શરતોનું ખોટું અર્થઘટન કર્યું છે.
